Основни аспекти

• ПАП тестът и прегледът на таза са важна част от рутинната грижа за женското здраве, защото чрез тях могат да се открият карциноми или аномалии, които могат да се развият до рак на маточната шийка.
• ПАП тест би трябвало да се прави поне веднъж на 3 години (за препоръчване е веднъж годишно), започвайки от 1 до 3 години след първия сексуален контакт, но не по-късно от 21 годишна възраст.
• Ако ПАП тестът покаже аномалия, може да бъдат необходими по-нанатъчни тестове и/или лечение.
• Инфекцията с човешки папиломен вирус (ЧПВ) е основен рисков фактор за рак на маточната шийка.
• Жените, ваксинирани против ЧПВ, въпреки ваксината е необходимо да правят ПАП тест.

1. Какво е ПАП тест?

ПАП тест (наричан още цитонамазка) е начин да се изследват група от клетки от маточната шийка (най-долната, тясна и крайна част на матката). Основното предназначение на ПАП теста е да открие рак или атипични клетки, които могат да доведат до рак. Възможно е да бъдат открити и неканцерогенни състояния, като например инфекция и възпаление.

2. Какво е преглед на таза?

При прегледа на таза матката, вагината, фалопиевите тръби, яйчниците, мехура и ректума се опипват, за да се провери дали има някаква аномалия в тяхната форма и размери. По време на прегледа на таза се използва инструмент, наречен спекулум, с помощта на който вагината се разширява, за да може маточната шийка да бъде видяна.

3. Защо е важен ПАП теста и прегледа на таза?

ПАП тестът и прегледът на таза са важна част от рутинния преглед при женското здравеопазване, защото чрез тях могат да се открият аномалии, които да довеждат до инвазивен рак на шийката на матката. Тези аномалии могат да бъдат лекувани преди да се развият до карцином. Повечето инвазивни карциноми на шийката на матката могат да бъдат предотвратени, ако жените си правят редовно ПАП тестове. Освен това, както повечето видове карциноми, рака на маточната шийка може да бъде лекуван успешно, ако се открие навреме.

4. Кой прави ПАП тестове?

Лекарите гинеколози, както и други специалисти обучени в професионална грижа за здравето, като лекарски асистенти, акушерски сестри и практикуващи сестри могат да правят ПАП тест и преглед на таза. (Това зависи от страната. В Германия например ПАП тест има право да прави само гинеколог.)

5. Как се прави ПАП тест?

ПАП тестът е лесен, бърз и безболезнен. Може да бъде направен в лекарски кабинет, в клиника или болница. Докато жената е легнала на масата за преглед, клиникът вкарва спекулум в нейната вагина, за да я разтвори. С дървена стъргалка и/или цервикална четчица се взима тъканна проба от шийката на матката. Мострата (или намазката) се слага на стъклена плочка и се консервира с фиксатор или се изплаква в шишенце фиксатор, и се изпраща в лаботартория за тест.

6. Колко често трябва да си правят жените ПАП тест?

Жените би трябвало да говорят с техните гинеколози относно това, колко често трябва да правят ПАП тест. Сегашните основни насоки препоръчват жените да си правят ПАП тест най-малко веднъж на всеки 3 години, започвайки около 3 години след като са имали първи сексуален контакт, но не по-късно от 21 годишна възраст. Експертите препоръчват изчакване с около 3 години след започване на сексуална дейност, за да се избегне прекалено лечение заради обикновени временни атипични промени. Безопасно е да се изчака 3 години, тъй като обикновено цервикалния карцином се развива бавно. Рядко се среща цервикален карцином при жени под 25 годишна възраст.

7. Кога трябва да се прави ПАП тест?

Жената би трябвало да направи този тест когато няма менструация; най-добрия период е между 10 и 20 ден след първия ден на последния менструален период. За около 2 дни преди ПАП теста е добре да се избягва ползването на дамски (интимен) душ, на вагинални лекарства или спермицидни пяни, кремове или желета (с изключение на предписаните от самия гинеколог). Това би могло да измие или да скрие атипично променени клетки. Освен това е добре жената да се въздържи от сексуални контакти за 1 или 2 дни преди ПАП теста, защото това би могло да причини “замърсяване” на резултата.

8. По какъв начин се категоризират резултатите от ПАП тестовете?

Повечето лаболатории в САЩ използват стандартен набор от термини наричани “Бетесда система” за съобщаване на резултатите. По “Бетесда система” ПАП мострите, които нямат атипично променени клетки са “отрицателни за неоплазия или злокачественост”. Мострите с атипично променени клетки се разделят в следните категории:

• ASC (atypical squamous cells) – атипични клетки в покривния епител. Покривните клетки са тънък слой клетки, които обгръщат цервикса. Системата Бетесда дели това на 2 групи:

• ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance). Атипични клетки в покривния епител с неуточнено значение. Епителните клетки не изглеждат напълно нормални, но не е сигурно какво означават тази клетъчни промени. Понякога промените са свързани с инфекции с ЧПВ (погледни т. 13). ACS-US се приемат за лека аномалия.

• ASC-H (atypical squamous cells). Атипични клетки в покривния епител, на базата на които не може да се изключи висока степен на интраепителна лезия. Клетките не изглеждат нормално, но не е сигурно какво означават тези клетъчните промени. ASC-H може да е индикация за висок риск тези клетки да бъдат преканцерогенни (да се развият до ракови).

• AGC (atypical glandular cells). Атипични клетки в жлезистия епител. Жлезистите клетки са секретопродуциращи клетки, намиращи се в ендоцервикалния канал (отвора в центъра на цервикса) или в “хастара” на матката. Жлезистите клетки не изглеждат нормални, но не е сигурно какво означават тези клетъчните промени.
  AIS (endocervical adenocarcinoma in situ). Ендоцервикален аденокарцином ин ситу Предракови клетки са намерени в жлезистата епителна тъкан.

• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion). Ниска степен на интраепителна лезия (поражение). Нискота степен означава, че има ранни нива на промяна в размера и формата на клетките. Думата “лезия” се отнася за площта на атипичната тъкан. “Интраепителна” се отнася за слоя от клетки, които образуват повърхнината на цервикса. LSIL е лека аномалия, причинена от ЧПВ инфекция.

• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion). Висока степен на интраепителна лезия означава, че има повече забелязани промени в размера и формата на атипичните (предракови) клетки.Тези клетки изглеждат много различно от нормалните клетки. HSIL е тежка аномалия и има повишен риск да прерастне в инвазивен карцином.

9. Колко често ПАП тестовете показват патология?

В САЩ се правят около 55 милиона ПАП теста всяка година. От тях приблизително 3,5 милиона (6%) са патологични и изискват медицинско проследяване.

10. Какво означават патологичните резултати?

Лекарят може просто да опише ПАП теста на пациентката като “патологичен”. Клетките от повърхността на цервикса изглеждат патологични, но много рядко са ракови. Важно е да се запомни, че аномалните състояния не винаги се развиват до ракови и някои условия са по-благоприятстващи развитието на карцином отколкото други. Жената може да попита лекар си за специфична информация за нейния ПАП тест и какво означават резултатите.
Ето няколко термина, които могат да бъдат използвани за описание на патологичните резултати.

• Дисплазия – използва се за описанието на атипични клетки. Дисплазията не е рак, въпреки че може да се развие до предраков процес. Тези клетки изглеждат атипично под микроскоп, но те не нарушават съседната здрава тъкан. Има 4 степени на дисплазия, класифицирани като лека, умерена, тежка и карцинома ин ситу, в зависимост от това как изглеждат под микроскоп тези клетки. Карцинома ин ситу означава, че карцином съществува само в слоя клетки на повърхнината на цервикса и не се разпростира в съседните тъкани.

• Сквазимозна интраепителна лезия (отнася се до покривния епител) (SIL) е друг термин, който се използва за описание на патологични промени в клетките на повърхността на цервикса. Думата “сквамозна” означава тънка, плоска клетка, която формира външната повърхнина на цервикса (покривен епител). Думата “лезия” се отнася за атипична тъкан. “Интраепителна лезия” означава, че атипичните клетки са ограничени само в слоя клетки на повърхността на цервикса. Лекарят може да опише SIL като начало на ниска степен (ранни промени в размера, формата и броя на клетките) или висока степен (преканцерогенни клетки, които изглеждат много различно от нормалните клетки).

• Cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Цервикална интраепителна неоплазия е друг термин, който се използва за категоризиране на атипични структури в тъканта. “Неоплазия” означава атипично нарастване на клетки. “Интраепителна” се отнася до слоя клетки, който образува повърхнината на цервикса. Терминът CIN с принадлежаща цифра (1 до 3) описва колко много от дебелината на цервикса съдържа атипични клетки.

• Атипични сквамозни клетки – счита се че резултата е нечист и не дефинират аномалия.

Цервикалния карцином, или още инвазивен цервикален карцином, се получава, когато атипични клетки се разпространят дълбоко в цервикса или в други тъкани и органи.

11. Какво става, когато резултатите от ПАП теста са патологични?

Ако ПАП тестът покаже съмнителна или минимална патология, лекарят може да повтори теста, за да определи дали е необходимо бъдещо проследяване. Много пъти клетъчните промени в цервикса изчезват и без лечение (този процес се нарича спонтанна ремисия). В някои случаи лекарят може да изпише естрогенен крем за жените, които имат ASC-US и са близо до или в менопауза. Понеже тези клетъчни промени често са причинени от ниско ниво на хормоните, прилагането на естрогенен крем на цервикса за няколко седмици обикновено може да помогне, за да се изясни причината за тези промени.
Ако ПАП тестът покаже наличието на ASC-H, LSIL или HSIL, лекарят може да направи колпоскопия, използвайки инструмент приличащ много на микроскоп (наречен колпоскоп), за да прегледа вагината и цервикса. Колпоскопът не се вкарва в тялото. По време на колпоскопията лекарят намазва цервикса с разреден оцетен разтвор, който оцветява атипичните клетки в бяло. Ако при колпоскопията се открие атипична тъкан е възможно да се наложи ендоцервикален кюретаж или биопсия. Биопсията е “откъсване” на клетки от тъканта, която изглежда нетипично. Ендоцервикалният кюретаж е вид биопсия, при която от вътрешността на цервикалния канал с малък, подобен на лъжичка инструмент, наречен кюрета се остъргват клетки.
Ако тестът покаже атипични клетки, за които има висок риск да се развият до ракови, е необходимо последващо лечение. Без лечение, тези клетки може да се превърнат в инвазивен рак. Възможностите за терапия са следните:

• LEEP (loop electrosurgical excision procedure) е процедура, при която се използва електрически ток, който преминава през тънка, примкоподобна жичка и действа като нож.
• Криотерапията унищожава атипичната тъкан чрез замразяване.
• Лазерната терапия използва тесен сноп лъчи от интензивна светлина, за да унищожи и премахне атипичните клетки.
• При конизацията се изрязва конусоподобно парче от тъканта, с помощта на скалпел, лазер или LEEP.

12. Как се съотнасят степените на патологичните ПАП тестове и каква терапия е подходяща за съответната степен?

13. Доколко ЧПВ се асоциира с развитието на цервикален карцином?

Човешките папиломни вируси (ЧПВ) са група от повече от 100 вируса. Някои типове ЧПВ причиняват основно брадавици, които растат по ръцете и ходилата. Около 30 типа ЧПВ се предават от един човек на друг чрез сексуален контакт. Някои от тези сексуално предавани вируси причиняват подобни на брадавици израстъци по гениталите, но не причиняват рак. Около 15 сексуално предавани ЧПВ се отнасят към високо рисковите, защото са причина за развитието на рак.
Инфекцията с ЧПВ е главен рисков фактор за появата и развитието на цервикален карцином. Годишно в САЩ се регистрират около 6 милиона нови заразявания с ЧПВ. Въпреки че инфектиране с ЧПВ се случва много често, само малък процент от жените с нелекувани ЧПВ инфекции развиват цервикален карцином.

14. Кой е застрашен от инфектиране с ЧПВ?

Инфекциите с ЧПВ са по-често срещани при млади жени, в късния тийнейджърски период и около 20-тата годишнина. Тъй като ЧПВ са разпространяват основно чрез сексуален контакт, рискът нараства с увеличаване на броя на сексуалните партньори. Жените, които са започнали сексуален живот по-рано, които имат многобройни сексуални партньори и чиито сексуални партньори имат и други партньори са по-застрашени. Жените, които са заразени с HIV (human immunodeficiency virus, причинител на СПИН) също са с повишен риск от зараза с ЧПВ и развитие на цервикалнен карцином.
Несексуалнопредаваните ЧПВ са редки. Вирусът често изчезва, но понякога се забелязва и години след инфекцията.

15. Винаги ли инфекцията с раково асоциираните вируси води до рак?

Не. Повечето инфекции с ЧПВ се появяват и изчезват без да причинят каквато и да е аномалия. Понякога упоритите инфекции с раково асоциираните ЧПВ типове повишават риска лека аномалия да прогресира до по-тежка или до цервикален рак. При редовно проследяване от обучени медици, жените с прекарнцерогенна цервикална патология могат да се лекуват преди ракът да се развие.

16. Имат ли нужда жените, ваксинирани срещу ЧПВ от ПАП тестове?

Да. ПАП тестовете продължават да имат съществено значение при откриването на цервикален рак и преканцерогенни промени, дори при жените, които са ваксинирани срещу ЧПВ.
Министерството на храните и лекарствата в САЩ одобри през 2002 ваксината Гардазил, която е високо ефективна в предпазването от инфекция с четири ЧПВ. Два от тези ЧПВ причиняват около 70% от цервикалния карцином, а другите 2 причиняват около 90% от гениталните брадавици. Друга обещаваща ваксина е Церварикс ТМ, в момента (2002 година) се изпитва, но още не е одобрена. Тези ваксини не предпазват от всички ЧПВ типове, които причиняват рак. В допълнение те не предпазват жените, които вече са заразени с ЧПВ. Още повече, важно е за ваксинираните жени да продължат да се подлагат на прегледи, така както се препоръчва на жените, които не са ваксинирани.

17. Има ли студии, които са изследвали ЧПВ тест и възможностите за терапия на леко патологични ПАП тестове?

Националния институт по ракови заболявания, който е част от Националния институт за зравето, финансира и организира ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS) – клинична студия, при която проучванията се правят с хора. Резултати от тази студия сочат, че ЧПВ тестовете на цервикални мостри от жени с ASC-US са по-ефективни отколкото правенето на незабавна колпоскопия или повтарянето на ПАП тест за иопределянето на коя ASC-US абнормалност се нуждае от лечение. При жените с ASC-US отрицателен ЧПВ тест може да осигури презастраховане, че няма наличие на карцином или преканцерогенни състояния

18. Какви са грешните положителни и грешните отрицателни резултати?

ПАП тестът е проучващ тест и като всеки тест не е 100% точен. Въпреки че грешните положителни и отрицателни резултати не се случват много често, те могат да причинят значително безпокойство и могат да афектират върху женското здраве.
Грешните положителни резултати означават, че на пациента е съобщено за атипични клетки, но всъщност тези клетки са си нормални. Грешен отрицателен тест има когато теста е приет за нормален, но жената има значителна патология, която е пропусната. Грешен отрицателен ПАП тест може да забави диагностицирането и лечението на преканцерогенните състояния. Редовните прегледи помагат да се компенсира този грешен отрицателен резултат. Ако атипичните клетки са пропуснати веднъж, има добри шансове клетките да бъдат открити следващия път.

19. Какви методи са разработени за подобряване точността на ПАП тестовете?

През април 1996 Consensus Development Conference on Cervical Cancer, която беше организирана от Националния център за здравето, заключи, че половината от грешните отрицателни резултати са поради неправилно взимане на намазката. Другата половина са от неуспешно индентифициране или интерпретиране на мострите. Въпреки това разпространения ПАП тест е ефективен в повечето от случаите. На конферецията се изясни, че са необходими нови методи на взимане и разчитане на мострите, за да се намали броя на грешните отрицателни резултати.
Системата Бетесда препоръчва лабораториите да определят дали са достатъчно взетите цервикални клетки в намазката, за да се направи правилна оценка. Това изискване помага да се подобри качеството на мострите и взимането им. “Бетесда системата” изисква мострите да бъдат категоризирани като “удовлетворителни за оценяване” или “неудовлетворителни за оценяване”.
Един нов метод на взимане и анализиране на мостри е наречен liquid-based thin-layer slide preparation (течно базирана тънкослойна мостра върху предметно стъкло). Този метод може да да улесни откриването на атипични клетки. Цервикални клетки се събират с четчица или друг инструмент. Инструментът се изплаква в шишенце с течен консервант. Шишенцето се изпраща в лаборатория, където автоматизирани механизми за тънкослойни предметни стъкла приготвят стъклото за оглед. Предполага се, че резултатите от този метод са сравними или дори по-чувствителни отколкото стандартните ПАП тестове.
Използват се също и компютърно автоматизирани четци за подобряване разчитането на ПАП тестове. Тази технология използва микроскоп, който дава подава сигнал към компютър, който анализира пробата за наличие на атипични клетки.