Original source: What A Normal Pap Smear Means
д-р Даниел Браун, FACOG
Източник: http://bulgaria.firstvisit.org

Кой трябва да бъде изследван с натривка?
Всяка жена с активен полов живот или която е поне 18 годишна трябва да бъде изследвана. Ракът на шийката на матката обикновено се причинява от HPV / ЧПВ (Човешки папиломен вирус). Този вирус се разпространява обикновено посредством сексуален контакт. Смята се, че повечето болести предавани по полов път (БППП) в САЩ при 85% от възрастното население се дължат на този вирус. Много трудно, да не кажем невъзможно, е лечението на този вирус. Смята се, че той е причина и за появата на гениталните брадавици. При някои хора вследствие на вируса се развиват генитални брадавици, при други – пред-канцерогенни състояния, които, ако не се вземат мерки преминават в рак. Малко са жените, при които при наличие на ЧПВ, не се наблюдават заболявания. Те могат да се проявят веднага след заразяването, а може да се проявят и след години.

Кога трябва да проведете изследване с натривка?
Всяка жена с активен полов живот или която е поне 18 годишна трябва да бъде изследвана по веднъж в продължение на поне три години. Ако в резултатите и на три поредни изследвания е записано “Без патологични изменения”, (Вижте полето по-долу, където са дадени примери за резултати от натривка), тогава жената може да поиска да й се прави такова изследване на 3-5 години. Въпреки това всяка жена трябва да минава всяка година на профилактичен гинекологичен и общо-медицински преглед.

Какво представлява изследване на натривка?
Това е скрининг проверка за пред-канцерогенни промени в шийката на матката. Предходното изречение съдържа две ключови понятия, които, често не се разбират правилно особено от хора-неспециалисти, а в някои случаи и от медици. Ето защо ще започна с изясняването именно на тези понятия.

Натривката има за цел да търси пред-канцерогенни промени в шийката на матката. Тя не може да открие рак, нито пък аномалии в други органи (например яйчници или бели дробове). Рак на шийката на матката се развива в дълъг период от време – обикновено между 10-20 години от началото на промените. Лечение започнато във всеки момент от този процес може да спре развитието на заболяването. Тези промени се наричат дисплазия или понякога цервикална интраепителна неоплазия или дори Лезия с плоскоепителни клетки Squamous Intraepithelial Lesion (различни имена на един и същи процес).

Когато се взима материал за натривка, по тъканите на шийката на матката се минава с тънка дървена шпатула с миниатюрна четчица на края. След това взетият материал се разстила върху предметно стъкло , така че клетките да се полепят по него. След това стъклото се обработва по химичен път и се изпраща за анализ в цитологична лаборатория, където отново се обработва първо със специални контрастни вещества /special dyes/, а после се изследва с микроскоп от специалист – цитолог. Ако не бъдат забелязани абнормални клетки, заключението е, че няма клетки извън нормата. Случайно подбрани, от тези вече диагностицирани като “нормални” проби, контролно се преглеждат от специалист патолог. Едва тогава той поставя диагноза на натривката. Съгласно системата “Бетесда” ” (системата, разпространена в САЩ) за докладване на резултати от натривка на шийката на матката, съществуват няколко възможни диагнози, които патологът може да постави:

1. Без патологични изменения (В нормата)
2. Възпаление (Признаци съвместими с инфекция)
3. Атипични плоски епителни клетки с неопределена значимост (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, ASCUS). Наличие на отделни нехарактерни епителни клетки, които може да се дължат или на възпаление [95-98%], или пред-малигнени промени [2-5%]).
4. Атипични клетки от жлезата с неопределена значимост (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance, AGCUS). Наличие на отделни клетки на жлезата, което не е в нормата , но може да се дължи на възпаление [80-85%] или пред-малигнени промени [10-15%1)
5. Лезия с ниско процентно съдържание на плоски интраепителни клетки (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion, LGSIL). Налице са клетки на плосък епител, което може би се дължи на ранен стадии на пред-малигнено увреждане.
6. Високо процентно съдържание на плоски интраепителни клетки (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion, HGSIL). Налице са клетки на плосък епител, което може би се дължи на пред-малигнено увреждане.
7. Наличие на клетки на злокачествено образувание. Налице са злокачествени плоскоепителни или клетки на жлезата, което може да доведе до рак.

Всички тези определения, с изключение на 1 и 2 подлежат на по-нататъшна оценка. Оценката зависи от това какъв е видът на определението.

Обикновено на се прави повторна проверка след 3 месеца. Ако резултатът се повтори, се назначава колпоскопия с биопсия. В случай, че резултатът от изследването е “Без патологични изменения”, пациентката се връща към нормалния си ритъм на ежегодни изследвания на натривка.

AGCUS обикновено налага предписание за колпоскопия, ендометрична биопсия и ендоцервикален кюртаж. По-нататъшното лечение зависи от резултатите на изброените изследвания.

LGSIL и HGSIL обикновено изискват колпоскопия с биопсия. По-нататъшното лечение зависи от резултатите на изброените изследвания.

Наличието на злокачествени клетки налага да се направи биопсия, колпоскопия с биопсия и всевъзможни други изследвания, необходими за откриване на източника на злокачествени клетки.

На пръв поглед това изглежда лесно. Но като имаме предвид логиката на Закона за живота на Браун, ако нещо изглежда лесно, това значи, че нещо си изпуснал. Наистина сме изпуснали нещо. Ако изследваме натривката на 100 пациентки с диагноза рак на шийката на матката, при 20 до 50 от тях ще се установи, че няма нито патологични промени, нито възпаление дори. Защо? Когато е налице рак на шийката, той причинява значително по размер възпаление, което може да замъгли картината на раковите клетки. Причината може да се крие в: – при взимане на материал за натривката четчицата или шпатулата може да са прескочили мястото на раковото образуване; – клетките може да са отмити по време на подготовката на предметното стъкло или от контрастното вещество; – предметното стъкло може да е докоснато до нечие друго или дори цитологът да не е видял добре клетките.

Ако разгледаме резултатите от натривка на 100 пациентки с диагноза пред-канцерогенни промени, при 85 от тях те ще гласят HGSIL или LGSIL. Това се дължи на факта, че до тези клетки лесно се стига с инструмент и те лесно се прехвърлят на предметно стъкло, а и рядко се среща тежко възпаление.

Защо тогава прилагаме този тест, след като при него се пропускат 50 % от раковите заболявания и 15% от пред-канцерогенните? В отговора се съдържа аргумента, че едно пред-канцерогенно състояние се развива в период от 10-20 години, докато стане раково. Така че ако правим скрининг на жените всяка година в продължение на 3 години, че пропуснем 15% от 15% от 15% или 3/1000 за период от три години. Тъй като само 20% от жените ще бъдат с диагноза пред-канцерогенно заболяване, това означава, че ще пропуснем 3 пред-канцерогенно болни на 5000 жени, на чиито резултати ще прочетем “В нормата” в три последователни години. Ако уловим повечето пред-канцерогенно болни и ги подложим на лечение, ще се окаже, че твърде малко жени развиват рак на шийката. Това са фактите. Забележете, че не казах “НИТО ЕДНА ЖЕНА”, а “твърде малко жени”.

Като се има всичко това предвид, изследването с натривка дава висок резултат при откриване пред-канцерогенни заболявания. То диагностицира повечето случаи на това, което търсим с помощта на този скрининг, без да диагностицираме твърде много здрави жени като болни, при това при доста ниски разходи.

Идеята на скрининга е да се намали броя на заболяванията. Тъкмо това се случи с въвеждането в САЩ на изследванията на натривката. Смъртността в резултат на шийката на матката през 1941 г. възлизаше на 26 000 души годишно. Беше отбелязано, че процентът на смъртността не падна в продължение на 25 години. И тогава през 1942 г. Папаниколау и Траут въведоха изследването с натривка. През 1966 г. бяха отбелязани 4900 случаи на смърт в резултат на рак на шийката на матката (повечето от починалите никога не бяха правили тест с натривка). В резултат се получава 90% намаляване на смъртността в резултат на рак на шийката на матката. Точно това е и предназначението на натривката на Папанколау и тя е свършила своята работа.

Натривката няма за цел, а и не може да даде гаранцията: “Вие нямате рак”, нещо, което е в представата на мнозина. В момента се опитваме да изработим по-добра (разбирайте по-скъпа) процедура за изследване на натривката, за да се избегне това погрешно схващане. Надяваме се тази процедура да ни помогне да хванем онези 3/5000 пациентки с пред-канцерогенни промени, пропуснати от изследването на натривката с цената на допълнителни 40-50 долара на година за една пациентка. Сумата за 5000 жени в САЩ възлиза на 250,000 долара или около 25 милиона долара допълнително на година. Дали подобни капиталовложения са оправдани? Особено като се има предвид, че подобни подобрения в техниката на изследване не са напълно съвършени? Отново ще има пациентки, които няма да бъдат диагностицирани докрай вярно. Да предприемем ли подобни усъвършенствания, струващи 4-10 пъти по-скъпо, при това възможно е някои от случаите да бъдат пропуснати? За каква степен на точност сме готови да платим?